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遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:從孝子意外死亡案淺談「意外保險」( 下)


遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:從孝子意外死亡案淺談「意外保險」( 下)


案例事實】孝子兩手各持工具準備步階梯上樓,因重心不穩,踩梯落空而往前滑倒,左胸膛因而用力撞擊電風扇後側馬達凸起處,當場呼吸困難,經緊急送醫搶救,仍不治死亡。

檢察官相驗屍體證明書,死亡方式勾選為「意外死」,直接引起死亡之原因為「甲、心因性休克」,先行原因為「乙(甲之原因)、致死性胸部鈍擊」、「丙(乙之原因)、搬物時跌倒撞擊及肥大性心肌病」,其他對死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者)、肝臟嚴重腫大及脂肪肝」,請求意外理賠遭拒而向法院提起訴訟。
Q
遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:什麼是意外保險契約中的「意外」要件?
A
法院判決
遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:1. 系爭保險契約之個人傷害保險附約第五條保險範圍之約定:「被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時,依照本附約的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。」

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:2. 本件被保險人死亡係因跌倒後胸部遭受鈍擊及罹患心因性肥大症而引發心因性休克,而跌倒後胸部遭受鈍擊本身即屬意外事故,與「浸泡溫泉案」不能比較。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:3. 保險法第一三二條之立法理由略謂:「在實務上對於被保險人因非身體『內在疾病』之自身原因而死亡之情形,是否可以被認定為意外,應否屬於保險事故之範疇,保險人應否負有保金給付義務,向無明確之定見。

因此,增訂第二項,明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍以定紛止息。」並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故,競合造成之傷殘或死亡事故。從而,系爭保險契約之個人傷害保險附約所稱意外傷害事故,既指「非由疾病引起之外來突發事故」,亦應認未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故,競合造成之傷殘或死亡事故。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:4. 次按意外傷害之界定,在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時,應側重於「主力近因原則」,以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性(偶然性)、意外性(不可預知性)等因素作個案客觀之認定,並考量該非因被保險人本身已存可得預料或查知之外在因素,是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因(即是否為其重要之最近因果關係)而定。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:5. 若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上,而每一原因之間有因果關係且未中斷時,則最先發生並造成一連串事故發生之原因,即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因(最高法院一○一年度台上字第一八九七號民事判決意旨)。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:6. 本件被保險人死亡之歷程依序為【搬物上階梯時不小心跌倒】、【身體往前趴時撞擊胸部】、【嚴重腫大、肥大病變之心臟】、【受到撞擊】產生【心律不整、心因性休克】、【死亡】。是被保險人死亡乃跌倒後胸部遭受鈍擊之結果,而跌倒後胸部遭到鈍擊之發生通常係外來、偶然性且不可預知,屬非由疾病引起之外來突發事故,自符合約定之「意外傷害事故」保險範圍至明。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:7. 被保險人本身雖患有肥大性心肌症,既係因跌倒意外致胸部鈍擊,進而引發心因性休克,終告死亡之結果,則被保險人之死亡,符合系爭保險契約之個人傷害保險附約第五條所約定之意外傷害事故,受益人即原告可依上開約定請求被告給付保險金二○○萬元。案例事實】孝子兩手各持工具準備步階梯上樓,因重心不穩,踩梯落空而往前滑倒,左胸膛因而用力撞擊電風扇後側馬達凸起處,當場呼吸困難,經緊急送醫搶救,仍不治死亡。

檢察官相驗屍體證明書,死亡方式勾選為「意外死」,直接引起死亡之原因為「甲、心因性休克」,先行原因為「乙(甲之原因)、致死性胸部鈍擊」、「丙(乙之原因)、搬物時跌倒撞擊及肥大性心肌病」,其他對死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者)、肝臟嚴重腫大及脂肪肝」,請求意外理賠遭拒而向法院提起訴訟。
Q
遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:什麼是意外保險契約中的「意外」要件?
A
法院判決
遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:1. 系爭保險契約之個人傷害保險附約第五條保險範圍之約定:「被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時,依照本附約的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。」

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:2. 本件被保險人死亡係因跌倒後胸部遭受鈍擊及罹患心因性肥大症而引發心因性休克,而跌倒後胸部遭受鈍擊本身即屬意外事故,與「浸泡溫泉案」不能比較。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:3. 保險法第一三二條之立法理由略謂:「在實務上對於被保險人因非身體『內在疾病』之自身原因而死亡之情形,是否可以被認定為意外,應否屬於保險事故之範疇,保險人應否負有保金給付義務,向無明確之定見。

因此,增訂第二項,明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍以定紛止息。」並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故,競合造成之傷殘或死亡事故。從而,系爭保險契約之個人傷害保險附約所稱意外傷害事故,既指「非由疾病引起之外來突發事故」,亦應認未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故,競合造成之傷殘或死亡事故。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:4. 次按意外傷害之界定,在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時,應側重於「主力近因原則」,以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性(偶然性)、意外性(不可預知性)等因素作個案客觀之認定,並考量該非因被保險人本身已存可得預料或查知之外在因素,是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因(即是否為其重要之最近因果關係)而定。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:5. 若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上,而每一原因之間有因果關係且未中斷時,則最先發生並造成一連串事故發生之原因,即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因(最高法院一○一年度台上字第一八九七號民事判決意旨)。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:6. 本件被保險人死亡之歷程依序為【搬物上階梯時不小心跌倒】、【身體往前趴時撞擊胸部】、【嚴重腫大、肥大病變之心臟】、【受到撞擊】產生【心律不整、心因性休克】、【死亡】。是被保險人死亡乃跌倒後胸部遭受鈍擊之結果,而跌倒後胸部遭到鈍擊之發生通常係外來、偶然性且不可預知,屬非由疾病引起之外來突發事故,自符合約定之「意外傷害事故」保險範圍至明。

遠離永達保險經紀人糾紛,先了解保險糾紛案例:7. 被保險人本身雖患有肥大性心肌症,既係因跌倒意外致胸部鈍擊,進而引發心因性休克,終告死亡之結果,則被保險人之死亡,符合系爭保險契約之個人傷害保險附約第五條所約定之意外傷害事故,受益人即原告可依上開約定請求被告給付保險金二○○萬元。

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