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永達保險經紀人糾紛避免方式,知道保險糾紛真實案例,以及解決方式:投保前的高血壓高血脂病史應告知

永達保險經紀人糾紛避免方式,知道保險糾紛真實案例,以及解決方式:投保前的高血壓高血脂病史應告知


發佈日期 : 2014年08月26日 撰文 :陳忠興


永達保險經紀人糾紛避免方式,知道保險糾紛真實案例,以及解決方式:〔申訴案例〕

李先生於民國100年4月24日投保終身醫療健康保險並附加住院醫療定額給付保險附約,100年11月13日因「舌癌」、「左側腮腺腺癌」至醫院住院接受手術治療,保險公司已給付醫療保險金329,700元,保險公司於受理上述理賠申請後,發現李先生投保前曾因高血壓、高血脂就診治療,投保時針對要保書書面詢問事項卻未據實告知,致影響風險評估,遭保險公司解除保險契約。李先生不服,乃向保險公司提出申訴:

永達保險經紀人糾紛避免方式,知道保險糾紛真實案例,以及解決方式:一、李先生之主張:

李先生97年2月因睡眠不足至診所拿藥,醫師開了高血壓藥,李先生並不知情,李先生本次於醫院住院開刀,醫師亦認定李先生從未得過高血壓,保險公司應恢復保單效力。

永達保險經紀人糾紛避免方式,知道保險糾紛真實案例,以及解決方式:二、保險公司之主張:

經查李先生投保前曾先後於97年2月8日、98年4月6日、10月13日、10月17日、11月21日、99年3月22日、5月11日、7月10日、10月14日、12月25日、100年1月18日、4月13日至診所就診,病歷記載李先生有高血壓、血壓值異常、高血脂及肝炎之診斷,詳細內容參考:保險雲世代 http://www.tw-insurance.info/article.cfm?ct=5105,並接受相關藥物治療,惟於100年4月24日投保時,對於要保書告知事項「…3.過去五年內是否曾患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?…A.高血壓症(指收縮壓140mm以上或舒張壓90mm以上)…D.肝炎…,5.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?…E.高血脂症…」,卻勾選為「否」,致影響保險公司對保單之風險評估,保險公司解除保險契約避免將來因上述未告知投保前體況之保險事故可能發生,破壞保單之對價平衡及誠實信用原則,應屬合理。

永達保險經紀人糾紛避免方式,知道保險糾紛真實案例,以及解決方式:〔參考意見〕

永達保險經紀人糾紛避免方式,知道保險糾紛真實案例,以及解決方式:一、依診所病歷資料顯示:
李先生於97/02/28就診時向醫生主訴自己血壓高達160/100,經醫師診斷為自發性高血壓,並施用包含NORDIPINE等高血壓相關用藥治療,且自當次之後,每次門診幾乎均施行血壓值的測量,病歷中病人主訴亦多次記載就診係為”FOR HTN Tx”,而其後亦有多次高血壓的診斷,李先生罹患高血壓應無疑義。李先生於100/04/24要保時並未告知此一病況,故保險公司主張李先生投保前五年內經確診罹患高血壓症,而經治療、診療或用藥,應屬合理。

永達保險經紀人糾紛避免方式,知道保險糾紛真實案例,以及解決方式:二、依診所病歷資料顯示:

李先生於98/07/20開始有高血脂症的診斷,其間並有五次關於血脂肪的檢查記錄,且其數值與參考值有相當大的差距,嚴重的為參考值的3.5倍,累計九次的相關就診記錄,認定李先生投保前一年內經確診罹患高血脂症,而經治療、診療或用藥,應無疑義。

永達保險經紀人糾紛避免方式,知道保險糾紛真實案例,以及解決方式:三、李先生保險年齡59歲,投保前患有高血壓及高血脂症,經治療後的血壓值及血脂肪數值均顯示,病情並未受到良好的控制,且參考病歷中記載的體重,其BMI值(身高172公分,詳細內容參考:保險雲世代 http://www.tw-insurance.info/article.cfm?ct=5105&p=2,體重最高達90.2公斤)亦已超過參考值,再加上病歷中一些關於心臟情況的描述,其心血管的狀況亦會令保險公司擔心,也是必須加以審酌的風險,故綜合前述的各項風險評估,李先生的體況應已達拒保的程度。在保險實務上,李先生體況達加費承保程度即認定已影響到危險評估,核保結果既已達拒保的程度,自屬已影響危險之評估,保險公司解除契約自屬合理。
 

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