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疾病保險起糾紛,避免永達保險經紀人糾紛,好文必看:偽造病歷拒賠?保險公司應不致如此輕謀淺慮!

疾病保險起糾紛,避免永達保險經紀人糾紛,好文必看:偽造病歷拒賠?保險公司應不致如此輕謀淺慮!


發佈日期 : 2014年08月21日 撰文 :陳忠興

自由時報8/11報導,PTT八卦板上日前有網友爆料,他的父親在罹患「耳中風」後,向某知名保險公司申請理賠,之後該公司聲稱,被保險人在購買保險前,已有看過「耳聾」的就醫紀錄,因此無法理賠。但家屬到診所確認病歷時,醫生卻出示病歷表示,根本沒有保險業者所說同日期的就醫紀錄。而保險業者得知東窗事發,才一改態度連忙道歉,該則文章也隨即引發熱烈討論。爆料網友表示,其父親的保險起始日在102年10月23日,直到今年6月17日,被保險人才被醫生診斷出單側聽力受損,懷疑是「耳中風」,在當天就住院開始接受治療,並於6月23日出院。

但一直拖到8月初,保險業務員才到府向網友家屬表示,被保險人在101年11月及102年7月都曾到診所看過「耳聾」疾病,並拿著切結書要網友的父親簽名,表示無法理賠。網友的家屬後來到該診所查證時,沒想到醫生卻告訴他們「我從來沒講過被保險人這兩個時間有來看過耳聾」,並同時將病歷資料給家屬過目。網友氣憤表示,該名保險業務員的所屬主管得知東窗事發後,才打電話急忙道歉,甚至還說成是「資訊誤差」,讓他覺得受到侮辱。這則文章在PTT八卦板分享後,隨即引發熱烈討論,許多網友都在底下留言指出,「這間不意外」,還有人自曝也吃過同間保險公司的悶虧、頗多怨言,也有人提醒其他網友為了自身權益要多加注意。

此一烏龍事件如何發生,我們畢竟非當事人無從知悉,但從這個事件,有三個問題值得討論:

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一、    醫院診所是否可能給錯病歷?
    一般來說,詳細內容參考:保險雲世代 http://www.tw-insurance.info/article.cfm?ct=5122,保險公司調閱醫院病歷,原則上會提供被保險人的個人資料,包括被保險人的姓名、出生日期及身分證字號,醫院藉由這些個人資料,索引出病歷號碼,再依病歷號碼調出病歷資料後,將病歷資料抄錄於保險公司提供的病歷查詢表中。

醫療院所如確實核對個人資料,發生錯誤的機會微乎其微,但如只核對單一資料,發生錯誤的機率是存在的,例如過去即發生多起身分證字號完全相同卻不同人的案例,追查之後發現原因可能是戶政機關重複給號,以致不同人身分證字號卻相同。在個人的經驗中,也確實發生過數次醫院給錯病歷的情形,所以保險公司如果完全不經查證,則在證實病歷誤植的情形後,自難免會讓消費者有保險公司偽造病歷誣陷的懷疑。

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二、保險公司是否會偽造病歷拒賠? 病歷的製作及保存係由醫療院所負責,所以保險公司如果真的偽造病歷,杜撰不存在的就醫記錄,為週全計,應該連醫院保存的病歷一併竄改,才能天衣無縫,但要這麼做,是要打通許多關節,且也涉及醫師及醫院的配合。平心而論,單一個案的理賠,就保險公司而言,並非鉅額的支出,為此賠上公司的信用及商譽,殊不值得。此一個案指責保險公司單方面捏造病歷,但醫師及醫院並未配合,反而出面澄清保險公司主張的就醫記錄不存在。

單方面捏造病歷,要被保人只要向醫療院所查證,即可發現及舉證保險公司所言不實,保險公司應不致於為一個個案的理賠,做如此愚騃之舉,全案如非魯魚亥豕的訛誤,即應屬手民誤植,保險公司當不致有如此輕慮淺謀的做法。

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三、拒賠作業程序是否可以多一些顧客導向的考量: 保險業是服務業的一種,但許多作業程序卻不夠客戶導向。大部份的保險公司在決定拒賠後,一般即發出拒賠的書面通知給客戶,詳細內容參考:保險雲世代 http://www.tw-insurance.info/article.cfm?ct=5122&p=2,沒有先行的確認動作,也未向業務員說明,有時保戶收到拒賠通知時,業務員尚不知道公司拒賠的決定,也因此衍生許多申訴糾紛。

保險公司的拒賠作業流程,如果可以在拒賠函發出前,先行通知業務員拒賠決定及理由,由業務員先行向客戶說明後,再寄出拒賠函,這時一者客戶已先行知悉拒賠決定,收到拒賠信函已在預期中,不會衍生額外的情緒問題;再者如不幸確有病歷誤植的情況,則第一時間客戶一定會向業務員反應,此時保險公司再回頭與醫療院所確認,即可及時發現錯誤而予改正,確保客戶的權益,也可避免「偽造病歷拒賠」的誤會發生。

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